医保服务

前    言

为参保人员了解和掌握我市医保政策规定、医保待遇和就医结算程序，维护参保人员正当权益，自觉执行医保政策规定和规范自身就医购药行为，我中心编印了《医疗保险服务指南》。衷心希望能给广大参保人员就医、购药和费用结算提供帮助。

马鞍山市医疗工伤生育保险管理服务中心

二〇一九年一月一日

（本宣传资料仅供参考，具体内容以文件为准）

医疗保险就医购药及有关政策宣传指南

目    录

一、社会保障卡 

二、基本医疗保险待遇 

三、普通门急诊医疗 

四、规定病种门诊医疗 

五、住院医疗 

六、长居异地就医 

七、住院期间外购药品、转外检查化验 

八、公务员享受医疗补助 

十、参保人员急诊抢救死亡发生的医疗费用 

十一、医用材料费用支付 

十二、基本医疗保险的性质及支付范围 

十三、医疗保险相关法律规章 

一、社会保障卡

（一）社会保障卡是社会保险参保凭证，应持卡就医购药结算，并妥善保管，不得转借他人使用。

（二）社会保障卡具有加密功能，参保人员可在定点医疗机构和定点零售药店设定密码。因本人未设定密码被他人盗用造成的损失由参保人自己负担。密码遗忘请到市人力资源和社会保障局二楼服务大厅9号服务窗口清零。

（三）社会保障卡若遗失，参保人应立即到市人力资源和社会保障局二楼服务大厅9号服务窗口或打电话挂失(电话：2354690/12333)。挂失前，社会保障卡资金损失则由参保人自己负担。

（四）挂失后，参保人应持本人身份证到10-16号服务窗口办理加载金融功能的社会保障卡。委托他人办理的，被委托人须持有本人身份证原件、委托人身份证原件。

二、基本医疗保险待遇

职工基本医疗保险一个自然年度最高支付限额：统筹基金为8万元，医疗救助基金为20万元，公务员医疗补助和大病补充医疗保险补助上不封顶。

城乡居民基本医疗保险一个自然年度统筹基金最高支付限额：在校学生（含18岁以下非在校居民）15万元，其他城乡居民为10万元；凡连续参保缴费的城乡居民，每连续缴费一年，续保当年基金最高支付限额在上年最高支付限额基础上递增5千元，累计递增限额为5万元；大病补充医疗保险补助上不封顶。

（一）职工个人帐户资金划入

（二）规定病种门诊医疗待遇

1、职工门诊规定病种医疗待遇

2、居民门诊规定病种医疗待遇

（三）住院医疗待遇

1、职工住院医疗待遇

2、居民住院医疗待遇

（四）公务员医疗补助待遇

（五）居民医保门诊统筹和在校学生无责任人意外伤害医疗待遇

（六）大病补充医疗保险待遇

三、普通门急诊医疗

（一）参保人员患病可携带本人的就诊病历和社会保障卡在市区和当涂县、含山县、和县任何一家医保定点医疗机构就医，划卡结算医疗费用；也可持就诊病历和社会保障卡，直接在市区和当涂县、含山县、和县任何一家定点零售药店购买非处方药或持定点医疗机构医生开出的处方购买处方药，划卡结算费用。

（二）参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的医药费用，划卡实时结算，优先使用个人帐户资金支付，个人帐户资金不足支付的或不配置个人帐户的，由个人用现金支付。

（三）除急诊抢救外，在非定点医疗机构或零售药店就医、购药费用以及在定点医疗机构或零售药店未划卡结算的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

（四）参保人员不论个人帐户有无结存资金，均应划卡结算费用，一是便于个人就医购药信息保存和统计，二是避免造成应享受的医保待遇未得到兑现。

（五）城乡居民医保不建立个人账户，实行门诊统筹制度。城乡参保居民在医保定点的门诊统筹医疗机构（村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务机构）就医所发生符合普通门诊统筹基金支付范围的医疗费用，超过单次、年度普通门诊统筹基金和年度基本医疗保险基金最高支付限额以上的医疗费用由参保居民个人自理。

四、规定病种门诊医疗

（一）门诊规定病种种类

1、门诊规定病种共有35种。具体如下：恶性肿瘤门诊放化疗；尿毒症门诊透析治疗；组织器官移植手术后使用抗排斥、免疫抑制剂；饮食控制无效的糖尿病；冠心病（心绞痛、心肌梗死）；慢性肾功能衰竭（氮质血症期）；心力衰竭[心功能三级以上（含三级）]；高血压病[ Ⅱ期以上（含Ⅱ期）]；慢性活动性肝炎（慢性丙型病毒性肝炎）；肝硬化（失代偿期）；系统性红斑狼疮；帕金森病；脑血管意外恢复期；精神病维持治疗期；肾病综合症；类风湿关节炎（类风湿关节炎亚型）；慢性再生障碍性贫血；系统性硬化症；慢性阻塞性肺病；炎性肠病；活动性肺结核（含其他脏器活动性结核病）；肿瘤巩固治疗期；肿瘤门诊随访期；多发性肌炎/皮肌炎；白塞氏病；干燥综合症；原发性骨髓纤维化；真性红细胞增多症；原发性血小板增多症；血友病；癫痫；强直性脊柱炎（强直性脊柱炎病种亚型）、自身免疫性肝炎；永久造口袋门诊；黄斑变性；其中：高血压病并发冠心病、脑血管意外、心力衰竭、慢性肾衰视为一种病种，即高血压病。心力衰竭是指除高血压病、冠心病、肺心病外其它心脏病变引起的心力衰竭。糖尿病并发糖尿病、肾病、眼部疾病视同为一个病种。

（二）门诊规定病种办理

1、市、县医疗保险管理服务中心负责办理各自区域内参保人员门诊规定病种申请和就医购药定点单位变更的业务，按门诊规定病种鉴定暂行标准等有关文件规定对参保人员申报的资料进行审核确认，并录入病种和定点单位信息。

2、参保人员患有上述疾病的，由本人或代理人到市、县医疗保险管理服务中心领取并填写规定病种门诊医疗申请表或市人力资源和社会保障局网站下载，由本市二级以上（含二级）或专科定点医疗机构相关专科医生填写鉴定意见，并附本市二级以上（含二级）或专科定点医疗机构相关科室副主任医师以上（含副主任医师）半年以上门诊就医病历记录（或住院出院小结）相关检查阳性资料及购药发票报医保中心审核确认。

3、符合我市基本医疗保险门诊规定病种确认标准的，录入病种信息。不符合确认标准的，不予录入信息；资料不全的，补全材料后再办理。其中饮食控制无效的糖尿病、冠心病（心绞痛、心肌梗死）、心力衰竭[心功能三级以上（含三级）]、Ⅱ期以上（含Ⅱ期）高血压病、脑血管意外功能障碍恢复期5个病种由定点医疗机构集中受理上报，市医疗保险经办机构每月下旬组织相关医学专家进行集中鉴定，经鉴定符合标准的，录入信息系统，次月起享受门诊规定病种待遇。

4、恶性肿瘤门诊放化化疗、尿毒症门诊透析治疗、组织器官移植手术后使用免疫抑制剂、肿瘤巩固治疗期、肿瘤门诊随访期、血友病只能选择一家有能力提供专业医疗服务的定点医疗机构；永久造口袋门诊只能选择一家开设造口门诊的三级医疗机构；黄斑变性只能选择一家三级综合医院；类风湿关节炎亚型、强直性脊柱炎亚型只能选择市人民医院或市中心医院；慢性丙型病毒性肝炎亚型只能选择三级综合医院或第四人民医院；其余规定病种既可选一家定点医疗机构就医，也可持选定的定点医疗机构相关专业有门诊规定病种处方权限的医师开具的处方在全市范围任一家门诊规定病种定点药店取药。确因病情变化或医疗机构技术条件所限需要变更的，本人（代理人）携带社会保障卡（医保卡）、参保人身份证到市、县医疗保险管理服务中心办理变更手续。

5、恶性肿瘤门诊放化疗、肿瘤巩固治疗期、肿瘤门诊随访期、活动性肺结核实行年审制，每年11月1日至12月31日，需由本人或代理人携带年审表到选定的定点医疗机构，由相关专业副主任及以上医师提出下一步诊疗方案后，并附当年连续6个月以上就诊病历或当年2次以上出院小结等材料交至定点医疗机构医疗保险办公室进行年审，逾期不办理年审手续的，门诊规定病种待遇将自动终止。

6、凡伪造病情资料，骗取医保待遇的，一经查实，将按有关规定处理。

（三）规定病种门诊就医和费用结算

1、参保人员应持就诊病历、社会保障卡在选定的定点医疗机构门诊就医，也可持选定的定点医疗机构相关专业有门诊规定病种处方权限的医师开具的处方在全市范围任一家门诊规定病种定点药店取药。门诊规定病种使用抗菌药物治疗的，每次购买抗菌药物必须持定点医疗机构医生书写的当次就诊病历和开具的处方。

2、参保人员病情平稳无需调整用药方案的，一次开具的处方可以连续使用3个月，每月凭处方购药1次。第1次、第2次使用时，门诊规定病种处方应主动交给门诊规定病种定点药店工作人员盖章确认，第3次使用后交门诊规定病种定点药店存档备查。参保人员拒绝门诊规定病种定点药店盖章确认的或收留存档的，门诊规定病种定点药店应拒绝按门诊规定病种结算费用。

3、门诊规定病种（含药店）的门诊诊治和购药发生的符合各病种支付范围的药品、医疗服务项目的费用，由参保人员使用社会保障卡按规定与选定的定点医疗机构、零售药店进行结算，超过起付线以上的费用，个人按规定支付一定比例费用，余下费用由定点单位与中心结算。

4、参保人员不得要求定点医疗机构和门诊规定病种药店将治疗其它疾病的医药费用按门诊规定病种结算。

5、门诊规定病种审批前或在非慢病资质药房和非定点医疗机构就医购药的费用，一律不享受规定病种医保待遇，只能按普通门诊费用结算。

6、经查实门诊规定病种参保人员存在下列行为之一的，除按有关规定追回违规费用外，暂停其门诊规定病种定点药店结算期限1年，只能到选定的定点医疗机构就医取药。暂停期满，由本人（家属）向市医保经办机构提出书面申请并签署承诺书后，方可恢复相应门诊规定病种定点药店调剂药品资格。

（1）将本人的社会保障卡出借他人使用，进行门诊规定病种基本医疗保险费用结算的；（2）提供虚假或非处方医师本人修改的处方，骗取基本医疗保险门诊规定病种待遇的；（3）参与串换药品、空刷社会保障卡等方式，骗取基本医疗保险门诊规定病种待遇的；（4）超量、重复配购适应症相同药品，造成基本医疗保险基金不合理支付的；（5）拒绝按本通知规定将外配处方交门诊规定病种定点药店盖章和收存的；（6）有违反社会保险法律、法规和管理制度的其他行为的。

五、住院医疗

（一）市内住院

1、参保人员因病需要住院治疗的，凭住院定点医疗机构入院通知书、就诊病历和社会保障卡，在住院部划卡办理住院手续。

2、办理住院手续时需交一定数额的预付金，一般不超过预计住院总医疗费用的40%（职工）/60%（居民），出院结算时多退少补。

3、出院结算时，按政策规定由个人负担的费用，由个人帐户资金、预付金或补缴费用支付，余下费用由医疗机构和中心结算。参保人员应在出院或转院后的3个工作日内与转出医院办理费用结算手续，未及时办理费用结算手续的，造成的损失由参保人员个人承担。

4、未划卡办理住院手续发生的医疗费用由个人自理。

5、参保人员因意外伤害住院，先按自费住院，并按规定如实填写意外伤害申请审批表，待查实符合医保支付的，补办医保入院手续，出院按医保结算费用，不符合医保支付的费用自理。

6、相关提醒：

（1）参保人员因病确需住院治疗的，有权凭医保证历、社会保障卡和入院通知单在就诊医疗机构入院处（科）划卡办理入院手续并按规定缴纳预付金，定点医疗机构不得拒收。如遇拒绝，参保人员可向该医疗机构医保办或中心投诉。

（2）参保人员在定点医疗机构住院期间因病情需要使用基本医疗保险不予支付的或自己要求使用基本医疗保险支付的诊疗项目，主管医生应填写《基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书》，告知参保人员或代理人并签字。否则，参保人员有权拒付发生的费用。

（3）根据马鞍山市卫生局、物价局〔2005〕131号文件规定，住院定点医疗机构要提供参保人员每日的费用清单或费用查询。

（4）参保人员出院时有权了解和核实本人住院期间费用发生情况。核实无误后方可签字认可，结算医疗费用。

（二）转院

1、参保人员住院期间或门诊诊治时确因病情需要或本人（代理人）要求转往其他定点医疗机构诊治的，由就诊科室主任填写转诊审批表，并经科主任签字同意后，按照以下情况分别办理：

①市内转诊，由转出医院医保办签字盖章即可，参保人员（代理人）持转出医院填写完备的转诊审批表到转入医疗机构医保办签字盖章，再按转入办理入院手续；

②市外转诊（非直接划卡结算），转出医院医保办审批后，即可转诊。急诊转市外的，可先转诊后审批，但审批手续必须在转出后的7个工作日内补办。转诊期间医疗费用由个人或单位垫付的，出院后携盖章齐全的转诊审批表、住院费用明细清单、医药费用发票、出院小结、特殊药品相关阳性报告单和社会保障卡等资料，于工作日到市县医疗保险管理服务中心按规定办理报销事宜。所报资料必须做到药品、诊疗项目的数量、单价和费用清晰，资料不全不予报销。

③市外转诊（直接划卡结算），参保人需持有最新的社会保障卡（安徽省统一加载金融功能的社会保障卡），且转入医院已联入国家异地就医平台。转出医院医保办审批后，由医院医保办上报市医保中心，医保中心备案上传国家异地就医平台完成转诊联网手续，即可实现持卡异地直接结算，不能持卡直接结算的可回参保地经办机构报销。

2、转诊手续审批后有效期为1个月，超过时限未到市外诊治的必须重新办理。

3、因病情需要转往其他定点医疗机构诊治的，转外期间发生的符合我市基本医疗保险规定的基本医疗费用先由个人自付10%；因本人（代理人）要求转往其他定点医疗机构诊治的，转外期间发生的符合我市基本医疗保险规定的基本医疗费用先由个人自付30%，余下部分费用按我市医保规定报销。

4、未按规定及时办理转诊手续的费用全部由个人自理。当年度医疗费用报销截止时间为次年元月31日。

（三）异地急诊住院

1、参保人员在外地期间因突发危急重病，必须就地急诊抢救住院的，可通过电话、网络、微信等通讯方式联系备案。安徽政务服务网：http://mas.ahzwfw.gov.cn;马鞍山市医疗工伤生育保险管理服务中心官方网站：http://www.masybzx.com/;医保中心微信公众号：马鞍山医保；电话：市区0555-12333，当涂县0555-6798709/6798708，和县0555-5313014/5331651、含山县0555-4317131/4326606。是否享受相应的医保报销待遇具体视相关医疗文书材料决定。

2、异地住院医疗费用先由个人或单位垫付，出院后携盖章齐全的住院费用明细清单、医药费用发票、出院小结、特殊药品相关阳性报告单和社会保障卡等资料，于正常工作日到参保地医疗保险管理服务中心按规定办理报销事宜。所报资料必须做到药品、诊疗项目的数量、单价和费用清晰，资料及盖章不全不予报销。

3、急诊转外期间发生的符合我市基本医疗保险规定的基本医疗费用先由个人自付10%。

3、未按规定办理相关手续的费用由个人自理。医疗费用报销截止时间为次年元月31日。

4、下列情况视为急诊抢救住院：

①各种原因引起的休克、大出血；②急性脑血管意外、急性心肌梗死、急性心力衰竭、心功能Ⅲ级以上(含Ⅲ级)慢性心力衰竭、严重心律失常和其它主要脏器的血管梗塞；③急性胰腺炎、化脓性胆管炎、肝性脑病、肠梗阻、血气胸、急性化脓性阑尾炎；④甲状腺危象、糖尿病酮症酸中毒；⑤其它须就地住院抢救的疾病。

六、长居异地就医

(一)申请

1.异地长期居住的退休人员

2.常驻异地工作的人员

(二)办理

填写《马鞍山市医疗保险异地人员就医申请备案表》，可以在办理异地的城市定点医疗机构就医。办理长居异地的退休人员携带本人户口本复印件或子女户口本及本人居住证复印件，长期驻外工作人员携带单位开具的长期外派工作证明到参保地医疗保险管理服务中心按规定办理。

（三）报销

1、长居异地人员个人账户资金每年度集中提现，发放至参保人银行卡中。

2、长居异地人员患有35个门诊规定病种的，门诊应在其选定的一家异地医疗机构就诊，医药费用由个人先行垫付。报销时需凭异地医疗机构以前就诊病历、医药费用发票、特殊药品使用相关阳性报告单等相关材料，于工作日到市县医疗保险管理服务中心（或异地代办点）按规定办理报销事宜。

 3、长居异地人员住院应在异地医保定点医疗机构就诊（在非定点医疗机构急诊抢救除外），否则所发生费用不予核报。按照以下情况分别办理报销：①长居异地持卡直接结算。长居异地参保人需持有二代社会保障卡（安徽省统一加载金融功能的社会保障卡）、且其选定的医疗机构已联入异地就医平台。异地就医信息经医保中心备案上传异地就医平台后，方可实现异地持卡直接结算。②未能实现异地联网实时结算的，由本人或代理人携带费用票据、费用明细帐单、出院小结等相关资料到参保地医疗保险管理服务中心（或异地代办点）审核报销。所报资料必须做到药品、诊疗项目的数量、单价和计费清晰，资料不全的不予报销。医疗费用报销截止时间为次年元月31日。

（四）异地实时结算的注意事项

1、参保人员在异地就医的定点医疗机构住院时发生的医疗费用，报销比例按我市基本医疗保险政策规定执行，基本医疗保险目录按照就医地政策执行。属于参保人员个人支付的部分，由参保人直接与异地就医定点医疗机构结算。

2、异地就医实时结算目前仅限于住院医疗，规定病种门诊医疗仍按原渠道报销。

3、由于省内或跨省异地就医结算系统正在完善中，遇有不能实时刷卡结算的情况，仍可按原渠道报销。

七、住院期间外购药品、转外检查化验

（一）住院期间定点医疗机构暂缺某种医保药品，经医院医保办同意和参保地医疗保险管理服务中心审批后可外购，所发生的费用由参保人员与定点医疗机构结算或携外购药品审批表、费用票据、社会保障卡等材料到参保地医疗保险管理服务中心按规定审核报销。

（二）因病情确需进行某诊疗项目，但住院定点医疗机构又无条件进行的，由主管医生填写转诊申请审批表，经院医保办同意后，方可转外进行诊疗（急诊急救可先进行后审批），所发生的费用出院后由参保人员携转诊申请审批表、费用票据、报告单和社会保障卡到参保地医疗保险管理服务中心按规定审核报销。

（三）未按规定办理手续的费用自理。

八、公务员享受医疗补助

（一）享受公务员医疗补助待遇的参保人员，一个自然年度内在定点医疗机构门诊、住院和定点零售药店划卡结算发生的基本医疗费用，个人自付（含个人帐户资金）的费用超过一定数额（即起补点）以后可以按规定享受医疗补助。

（二）公务员医疗补助实行划社会保障卡结算实时补助。一个自然年度内参保人员在定点零售药店购药发生的1000元（含1000元）以内的基本费用纳入公务员医疗补助范围；在定点零售药店购药超过1000元以上的基本费用不再纳入公务员医疗补助范围，由个人账户金或现金支付。

（三）长居异地公务员最迟于次年元月31日前将异地门诊、住院发生的医疗费用票据、就诊病历（复印件）、社会保障卡报参保地医疗保险管理服务中心核报，逾期不办理，造成的损失由个人承担。

十、参保人员急诊抢救死亡发生的医疗费用

下列情况急诊抢救死亡发生的门诊医疗费用，视同一次住院医疗费用，按医保政策规定予以报销：

（一）急诊抢救门诊留观72小时内死亡发生的医疗费用。

（二）住院24小时内死亡，其门诊72小时内的抢救费用。

符合上述情况的急诊抢救死亡发生的医疗费用，报销时需提供参保人的社会保障卡、医学死亡证明、门急诊抢救病历及费用发票，于工作日到市县医疗保险管理服务中心按规定办理报销事宜。

十一、医用材料费用支付

十二、基本医疗保险的性质及支付范围

（一）基本医疗保险旨在解决参保人员基本医疗需求的社会医疗保险制度，统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定参保人员的医疗待遇水平。参保人员按照政策规定享受基本医疗保险待遇。基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。医疗保险经办机构负责基金的筹集、管理和支付，其经费不得从基金中提取，由财政预算解决。

（二）基本医疗保险支付范围包括“基本医疗保险诊疗服务项目目录”和“基本医疗保险药品目录”。超出目录和限定范围以及不按规定使用的诊疗服务项目和药品费用一律由个人负担，即使是治疗疾病必须也不例外。

（三）基本医疗保险不予支付的情况：

1、临床诊疗类使用臭氧、离子、钬激光、铒激光、氦氖激光等方法和手术治疗项目中使用钬激光、铒激光、氦氖激光、氩氦刀、微波刀、氩气刀、超声刀、激光刀、等离子刀等特殊设备和材料的。

2、因医用材料质量问题造成伤害所发生的当期及后续诊治的。

3、有责任人的伤害、违反法律法规规定造成的伤害所发生的当期及后续诊治的。

4、未经登记备案在非定点医疗机构和非定点零售药店就医、购药的。

5、属于工伤保险和生育保险支付的。

（四）我国基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、洲、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，实行属地管理。各统筹地区根据本地社会经济发展水平制定能够保障参保人员基本医疗需求的社会医疗保险制度。因此，各统筹地区间的医疗保险政策和待遇存在一定差异。参保人员在市外就医回本市报销发生的医疗费用其支付范围及支付比例仍按我市基本医疗保险政策规定执行。

十三、医疗保险相关法律规章

附件1 《中华人民共和国社会保险法》

第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

第二十五条 国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。

城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。

第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第九十四条 违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

附件2 全国人大常委关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的立法解释

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。 第二百六十六条 诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下 有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。（《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》规定： 诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。）

附件3 《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》（省政府令第284号）

第十二条 参保人员不得以伪造户籍、学籍、劳动人事关系或者冒用他人资料等方式参加基本医疗保险。

第二十一条 参保人员就医或者购药，应当遵守下列规定：

 （一）持本人基本医疗保险凭证、身份证明就医购药；

 （二）按照规定办理异地转诊转院、急诊抢救手续；

 （三）关于基本医疗保险管理的其他有关规定

第三十三条 参保人员违反本办法第十二条规定的，由医保行政部门责令改正；骗取医疗保险待遇的，由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

第三十八条 医保行政部门发现协议医疗机构、协议药店、用人单位、参保人员等在基本医疗保险活动中涉嫌犯罪的，应依法移送有关机关查处。

附件4 《马鞍山市医疗工伤生育保险参保人员个人信用失信管理暂行办法——马医保〔2014〕28号》

第四条 参保人有下列行为之一的，除按照国家法律法规和本市医疗工伤生育保险政策及管理制度规定给予处理外，其行为将视为个人信用失信，并记入保险信用系统，实施重点监督管理，同时视情节轻重给予通报。

（一）伪造、涂改医药费用票据、处方、病历、医疗文书的；

（二）以欺骗、胁迫等手段频繁就医、重复开药、超量开药的；

（三）转卖保险基金报销的药品谋取不当利益的；

（四）转借社会保障卡、工伤病历供他人使用，或者使用他人社会保障卡并发生医疗费用的；

（五）违反医生开具的处方使用药品，或明显超出药品法定说明书适应症（功能主治）和规定用量使用药品的；

（六）冒名住院、挂床住院骗取保险待遇的；

（七）享受保险待遇的条件发生变更或丧失享受保险待遇资格，未按规定到社会保险经办机构办理相关的变更、注销手续的；

（八）其他骗取保险待遇的行为。

附件5 《关于进一步完善我市门诊规定病种就医购药管理有关事项的通知》（马医保〔2018〕89号）

经查实门诊规定病种参保人员存在下列行为之一的，除按有关规定追回违规费用外，系统会自动显示其违规行为并拒绝门诊规定病种费用结算，只能到选定的定点医疗机构就医取药。暂停其门诊规定病种定点药店结算规定病种期限1年。暂停期满，由本人（家属）向市医保经办机构提出书面申请并签署承诺书后，方可恢复相应门诊规定病种定点药店调剂药品资格。

1、将本人的社会保障卡出借他人使用，进行门诊规定病种基本医疗保险费用结算的；

2、提供虚假或非处方医师本人修改的处方，骗取基本医疗保险门诊规定病种待遇的；

3、参与串换药品、空刷社会保障卡等方式，骗取基本医疗保险门诊规定病种待遇的；

4、超量、重复配购适应症相同药品，造成基本医疗保险基金不合理支付的；

5、拒绝按本通知规定将外配处方交门诊规定病种定点药店盖章和收存的；

6、有违反社会保险法律、法规和管理制度的其他行为的。

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